Diagnose

Asthma bronchiale kann sich im Kindes- und Jugendalter in unterschiedlichen Formen präsentieren, wobei sich die Unterschiede nicht nur auf ursächliche Faktoren, sondern auch auf das Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie und die Prognose erstrecken können. Ein spezifischer Test für die Diagnose Asthma bronchiale steht nicht zur Verfügung.

Anamnese

Eine genaue Anamnese zur Erhebung asthmaverdächtiger Symptome und Risikofaktoren stellt ein sehr zuverlässiges Instrument zur Findung der Diagnose dar. Bei einer erstmaligen Vorstellung eines Kindes mit Verdacht auf Asthma bronchiale sollte eine Reihe von Fragen gestellt und beantwortet werden (Tabelle 1). Besonders im Vorschulalter basiert die Diagnose Asthma bronchiale auf der Erhebung einer genauen Anamnese. Positive Antworten auf mehrere der in Tabelle 1 angeführten Fragen erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Asthma bronchiale. Bei Patienten im Alter von unter drei Jahren ist die Diagnosestellung problematisch, daher sollte bei dringendem Asthmaverdacht zumindest einmalig eine Vorstellung in einem Zentrum bzw. bei einem spezialisierten Facharzt erfolgen (Tabelle 2). Oft wird bei erstmaliger Vorstellung nur ein Verdacht auf Asthma bronchiale ausgesprochen werden können.

Tabelle 1 - Fragenkatalog bei Verdacht auf Asthma bronchiale

• Besteht eine familiäre Anamnese (Verwandte ersten Grades, d.h. Eltern oder Geschwister) von allergischen Erkrankungen und/oder Asthma bronchiale?
• Besteht/bestand beim Kind eine atopische Dermatitis (atopisches Ekzem, Neurodermitis)?
• Bestehen beim Kind Episoden mit pfeifenden/keuchenden/ziehenden Atemgeräuschen?
• Besteht beim Kind nächtlicher oder frühmorgendlicher Husten, unabhängig von Erkältungskrankheiten?
• Wacht das Kind in der Nacht wegen erschwerter Atmung und/oder Husten auf?
• Hat das Kind Zustände von Atemnot?
• Leidet das Kind bei/nach grippalen Infekten unter langwierigem Husten?
• Bestehen Beschwerden während einer gewissen Jahreszeit?
• Bestehen Beschwerden nach Kontakt mit Haustieren?
• Bessern sich die Beschwerden bei Entfernung aus dem häuslichen Milieu?
• Leidet das Kind unter Husten oder pfeifenden/keuchenden/ziehenden Atemgeräuschen bei oder nach körperlicher Belastung?
• Besteht ein chronischer Schnupfen oder ist die Nasenatmung häufig behindert?
• Besteht eine chronische Bindehautentzündung?

Tabelle 2 - Gründe für eine Vorstellung in einem Zentrum bzw. bei einem/einer spezialisierten Facharzt/-ärztin.

• Asthmadiagnose in den ersten drei Lebensjahren
• Therapie-Resistenz (Symptomatik, Lungenfunktion)
• Jugendliche mit schwerem, instabilen Asthma
• Bedarf an inhalativen Kortikosteroiden über 0,4 mg Budesonid bzw. 0,25 mg Fluticason

Lungenfunktionsdiagnostik

Der wichtigste objektive Test zum Nachweis einer reversiblen obstruktiven Ventilationsstörung ist die Lungenfunktionsdiagnostik. Sie soll daher Bestandteil sowohl der Erstuntersuchung bei Verdacht auf Asthma bronchiale als auch jeder Folgeuntersuchung sein. Kinder in den ersten drei bis vier Lebensjahren stellen eine diagnostisch besonders anspruchsvolle Gruppe dar, da für sie geeignete Lungenfunktionstechniken nur in wenigen Zentren zur Verfügung stehen.

Patienten, die ein Spirometrie-Manöver reproduzierbar durchführen können, sollten bei Vorliegen einer obstruktiven Ventilationsstörung nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Mimetikums (ein die Bronchien erweiterndes Medikament) ein zweites Mal getestet werden. Bei Patienten mit Asthma bronchiale ist in dieser Situation eine Verbesserung der Einsekundenkapazität (FEV1) um ³12% des Ausgangswertes zu erwarten (Nachweis der Reversibilität einer obstruktiven Ventilationsstörung). Auf Grund der beträchtlichen interindividuellen Variabilität ergibt sich eine breite Streuung der Normalwertbereiche für einzelne Lungenfunktionsparameter. Im Gegensatz dazu ist die intraindividuelle Variabilität relativ gering. Dies unterstreicht die Wichtigkeit der Formanalyse der registrierten Kurven sowie einer longitudinalen Beurteilungsstrategie, um das Ausmaß einer Luftwegsobstruktion richtig einschätzen zu können. Wenn die Lungenfunktionsdiagnostik bei einem Patienten mit Verdacht auf Asthma bronchiale ein unauffälliges Resultat ergibt, kann die Luftwegsreagibilität mit einer Bronchusprovokationsmethode wie z.B. Histamin- oder Kaltluftprovokation überprüft werden. Der Einsatz von Bronchusprovokationsmethoden in der pädiatrischen Asthmadiagnostik sollte jedoch entsprechend erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben.

Ältere Klein- und Schulkinder können im Gebrauch eines Peak-Flow-Meters zur Erfassung des Spitzenflusses (peak expiratory flow, PEF) geschult werden. Bei einzelnen Kindern kann ein PEF-Monitoring sinnvoll sein und wesentlich dazu beitragen, eine Verschlechterung des Asthma rechtzeitig zu erkennen, u.U. Tage bevor eine akute Exazerbation auftritt. Ein Abfall des PEF um ³20% bzw. eine Variation zwischen morgendlichem und abendlichem PEF von ³20% an zwei oder drei aufeinander folgenden Tagen sollte Anlaß sein, den jeweiligen Patienten eingehend zu untersuchen.

Darüber hinaus kann das Ausmaß der (eosinophilen) Entzündung in den Atemwegen mittels Messung des Stickstoffmonoxids (NO) in der Ausatemluft erfasst werden.

Allergiediagnostik/Labor

Kinder und Jugendliche mit Asthma bronchiale sind mehrheitlich Allergiker; damit ist die Feststellung einer Atopie bzw. deren Ausmaß von Bedeutung. Ein Prick-Test (Allergie-Hauttest zum Nachweis einer sogenannten Typ-I-Allergie) kann rasch wichtige Informationen zu Sensibilisierungen gegen nutritive und inhalative Allergene liefern; daneben sind die Bestimmung des Gesamt-IgE und spezifischer IgE-Antikörper im Blut möglich. Auch erhöhte Bluteosinophilenzahlen können auf die Diagnose Asthma hinweisen; eine Eosinophilie kann jedoch auch bei anderen Erkrankungen gefunden werden, und ein normaler Befund schließt die Möglichkeit eines Asthma bzw. einer allergischen Erkrankung nicht aus.

Thorax-Röntgen

In unklaren Fällen bzw. bei Auftreten von therapieresistenten und ausgeprägten Atemwegsobstruktionen soll ein Thorax-Röntgen angefertigt werden, nicht zuletzt aus differenzialdiagnostischen Erwägungen. Als Ausdruck der chronischen Entzündung des Bronchialsystems wird häufig eine vermehrte (peri)bronchiale Zeichnung gefunden; weiters sind Überblähung bzw. kleinere Atelektasen typisch (cave: ein unauffälliger Befund schliesst das Vorliegen eines Asthma bronchiale nicht aus!). Darüber hinaus ist eine Röntgenuntersuchung des Thorax bei Verdacht auf Komplikationen eines akuten Asthma bronchiale (Pneumothorax, größere Atelektasen) angezeigt.

Weitere Untersuchungen

Eine Reihe weiterer Untersuchungen kann zum Ausschluß anderer Erkrankungen, welche sich gelegentlich ähnlich wie ein Asthma präsentieren, herangezogen werden. Dazu zählen z.B. eine quantitative Bestimmung der Immunglobuline, ein Schweisstest, eine Reflux-Diagnostik oder eine flexible Bronchoskopie (evtl. mit bronchoalveolärer Lavage und Biopsie).

Differenzialdiagnose

Eine alternative Diagnose ist unbedingt zu überlegen bei produktivem Husten, mangelndem Gedeihen des Kindes, Alter des Kindes unter drei Jahre, mangelndem Therapieerfolg, Zyanose, oder restriktiver Ventilationsstörung.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei intrathorakaler Atemwegsobstruktion sind in Tabelle 3 gelistet. Neben der akuten obstruktiven Bronchitis ist hier vor allem die sogenannte postvirale reaktive Atemwegserkrankung zu nennen, welche sich als Folge einer frühkindlichen Infektion mit Respiratory Synzytial Virus (RSV) entwickeln kann. Sie manifestiert sich klinisch in der Regel ähnlich wie ein Asthma bronchiale, wobei allerdings eine Besserungstendenz gegen das 2. Lebensjahrzehnt hin beobachtet werden kann.

Tabelle 3 - Differenzialdiagnosen bei intrathorakaler Atemwegsobstruktion

• Akute Bronchitis
• Akute obstruktive Bronchitis
• Postvirale reaktive Atemwegserkrankung
• Akutes Asthma bronchiale
• Bronchopneumonie
• Bronchiolitis obliterans
• Mykoplasmen-, Chlamydien-, Pertussis-Infektionen
• Tuberkulose
• Angeborene Fehlbildungen der Atemwege
• Chronische Lungenerkrankung als Folge einer Frühgeburtlichkeit
• Fremdkörperaspiration
• Gastroösophagealer Reflux
• Zystische Fibrose
• Zilienfunktionsstörungen
• Immunmangelerkrankungen