Therapie

Allgemeines

In den letzten Jahren wurde eine Reihe von nationalen und internationalen Empfehlungen bzw. Leitlinien zur Behandlung des Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen mit dem Ziel, das Management dieser Patienten zu standardisieren und den Betreuern eine Hilfestellung zu geben, erarbeitet. Aktuelle Management-Empfehlungen orientieren sich in erster Linie am Konzept einer optimalen Asthma-Kontrolle unter Berücksichtigung subjektiver Variablen wie Lebensqualität, körperliche Belastbarkeit und Symptome, sowie objektiver Variablen wie Veränderungen der Lungenfunktion.

Derzeit ist der natürliche Langzeitverlauf der Erkrankung kaum beeinflussbar und eine frühe Prophylaxe nicht möglich. Die heute zur Verfügung stehenden, ausgezeichneten Therapieoptionen lassen jedoch grundsätzlich eine ausreichende Asthma-Kontrolle bei nahezu allen Kindern und Jugendlichen erreichen.

Als oberstes Therapieziel gilt, dass Kinder und Jugendliche trotz ihres Asthmas eine ungestörte psychosoziale und körperliche Entwicklung bzw. Integration in ihr Umfeld erfahren. Körperliche Aktivität, Sport, Schulbesuch, Berufsausbildung und -ausübung sollten bei erfolgreicher Therapie nicht beeinträchtigt sein. Medizinisch betrachtet zählen zu den Therapiezielen eine Normalisierung der Lungenfunktion bzw. das Erreichen individueller Bestwerte, die Verhinderung akuter Exazerbationen, und die Vermeidung bzw. Minimierung von Nebenwirkungen der Medikation.

Medikamentöse Therapie

Nach erfolgter Diagnosestellung ist die Zuordnung zu einem Schweregrad zur vorläufigen Therapieplanung sinnvoll. Gemäß den aktuellen Leitlinien werden ein „selten episodisches Asthma“, ein „häufig episodisches Asthma“ und ein „persistierendes Asthma“ unterschieden. Die Abschätzung des Schweregrades erfolgt auf Basis der Symptomatik und der Lungenfunktion.

Bei Vorliegen eines selten episodischen Asthmas (charakterisiert durch Episoden seltener als alle sechs Wochen und eine normale Lungenfunktion vor Therapiebeginn) wird eine Bedarfstherapie mit einem Beta-2-Mimetikum (bronchialerweiterndes Medikament) empfohlen. Diese Therapie wird im Vorschulalter bevorzugt mittels Dosieraerosol und Vorschaltkammer, und im Schulalter mittels Pulverinhalation durchgeführt.

Bei Vorliegen eines häufig episodischen Asthmas (Episoden häufiger als alle sechs Wochen, Lungenfunktion vor Therapiebeginn normal oder obstruktiv) bzw. eines persistierenden Asthmas (dauernde Beschwerden, Lungenfunktion obstruktiv) ist neben der Gabe eines Beta-2-Mimetikums bei Bedarf jedenfalls eine antientzündliche Therapie angezeigt. Letztere kann mit einem inhalativen Kortikosteroid in niedriger Dosis oder einem Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten begonnen werden. Während ein besseres Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide unter anderem bei einem erhöhten Serum-IgE, einer ausgeprägteren bronchialen Hyperreagibilität und einer eingeschränkten Lungenfunktion zu erwarten ist, wird ein gutes Ansprechen auf einen Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten insbesondere bei jüngeren Kindern und einer kürzeren Erkrankungsdauer gesehen. Bei den Verlaufskontrollen wird die Therapie nach dem jeweiligen Grad der Asthma-Kontrolle gewählt. Wenn in den letzten drei Monaten keine Asthma-Symptome auftraten und die Lungenfunktion normal ist (kontrolliertes Asthma), wird eine sogenannte „step down“-Therapie empfohlen. Ergibt die Erfassung der Asthma-Kontrolle ein nur teilweise oder nicht kontrolliertes Asthma, wird eine antientzündliche Therapie begonnen bzw. im Rahmen einer „step up“-Therapie erweitert.

Sollte die Therapie mit einem Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten begonen worden sein, ist bei ungenügender Kontrolle des Asthmas ein Wechsel auf ein niedrig dosiertes Kortikosteroid angezeigt. Inhalative Kortikosteroide bis zu einer Tagesdosis von 0,4 mg (Budesonid) bzw. 0,25 mg (Fluticason) verfügen über ein sicheres Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil; eine Steigerung der Dosis erhöht das Risiko von Nebenwirkungen deutlich. Aus diesem Grund wird bei fehlender Stabilisierung unter einer konsequent durchgeführten Inhalationstherapie mit einem niedrig dosierten Kortikosteroid initial nicht die Steigerung der Steroid-Dosis, sondern eine Zusatztherapie (entweder mit einem lang wirksamen Beta-2-Mimetikum oder einem Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten) empfohlen. Erst wenn eine derartige Kombinationstherapie nicht zur Kontrolle des Asthmas führt, ist eine weitere Steigerung der inhalativen Kortikosteroide in Erwägung zu ziehen. Kinder, deren Asthma mit einer Kortikosteroiddosis von 0,4 mg (Budesonid) bzw. 0,25 mg (Fluticason) nicht kontrolliert werden kann, sollen in einem Zentrum vorgestellt werden.

Die Erstmaßnahme bei einem akuten Asthma-Anfall ist die Inhalation eines Beta-2-Mimetikums, wobei diese Substanzen in der häuslichen Situation maximal alle 4 Stunden inhaliert werden sollen. Wenn der Patient auf die Beta-2-Mimetika-Inhalation nicht anspricht oder schon vor Ablauf der 4-Stundenfrist weitere Inhalationen notwendig werden, ist sofort ein Arzt aufzusuchen.

Beim Status asthmaticus (Bestehen einer Ruhedyspnoe über 12 Stunden, fehlendes Ansprechen auf inhalative bronchialerweiternde Medikamente) handelt es sich um eine lebensbedrohliche Situation, die einer sofortigen intensiven stationären Therapie bedarf. Die Akuttherapie des schweren Asthma-Anfalls schließt eine Sauerstoff-Gabe über eine Nasensonde oder -maske, die Inhalationen eines Beta-2-Mimetikums alle 20 Minuten (bzw. ein Beta-2-Mimetikum subkutan), eine systemische Kortikosteroidtherapie und bei Verschlechterung intensivmedizinische Massnahmen ein.

Nicht-medikamentöse Therapie

Besonders wenn das Asthma bronchiale nicht ausreichend kontrolliert ist, muss neben einer „step up“-Therapie auch das nicht-medikamentöse Management optimiert werden. Dazu gehört neben einer umfassenden Schulung des Patienten (und eventuell auch seiner Familie) auch die Ausarbeitung eines schriftlichen Managementplans (inkl. Notfallsplan für akute Exazerbationen) und die regelmäßige Überprüfung der Therapieadhärenz. Insbesondere bei Jugendlichen stellt eine mangelnde Therapieadhärenz oft ein großes Problem dar.

Für die Schulung von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale stehen strukturierte und gut standardisierte Programme (Asthma-Basisschulung, Asthma-Verhaltenstraining) zur Verfügung. Das Asthma-Verhaltenstraining soll vor allem bei Patienten mit schwerem Asthma bronchiale, jedoch auch bei Vorliegen einer mangelnden Therapieadhärenz und bei Hinweisen auf ausgeprägte psychosoziale Belastungssituationen eingesetzt werden.

Bei Vorliegen einer klinisch relevanten Reaktion auf inhalative Allergene kann eine spezifische Immuntherapie nicht nur zu einer Abnahme der Symptomatik, sondern auch zu einer Verminderung der bronchialen Reagibilität und zu einem verringerten Gebrauch von Medikamenten führen. Die subkutane Immuntherapie ist gegenüber der sublingualen Immuntherapie bei Kindern und Jugendlichen klar überlegen. Darüber hinaus kann es auch notwendig und sinnvoll sein, eine Allergenkarenz in Form einer sekundären Prävention zu empfehlen, besonders wenn sich die Asthma-Situation bei Tierkontakt, Pollen- oder Hausstaubmilbenbelastung verschlechtert.

Wesentlich ist auch die strikte Vermeidung von (aktiver und passiver) Tabakrauchexposition sowie von anderer Schadstoffbelastung. Eine Feuchtigkeitsreduktion und eine gute Belüftung im Wohnbereich sind anzustreben. Ausübung von Sport ist anzuraten; eine anstrengungsbedingte Kurzatmigkeit kann mit entsprechenden Medikamenten (kurz bzw. lang wirksame Betamimetika) behandelt bzw. verhindert werden.

Verlaufskontrollen

Etwa alle drei Monate sollte der Grad der Asthma-Kontrolle erfasst werden. Oft stufen Kinder und auch deren Eltern das Asthma als kontrolliert ein, obwohl Symptome auftreten oder die körperliche Belastbarkeit eingeschränkt ist; damit sinkt naturgemäß die Bereitschaft zum Einsatz einer Langzeittherapie. Die Erhebung der Therapieadhärenz ist in der Regel schwierig; oft werden keine realistischen oder nur ungenaue Angaben über die Einhaltung der empfohlenen Therapie gemacht. Auf die besonderen Bedürfnisse des individuellen Kindes bzw. seiner Familie und die potentiellen Ursachen für eine schlechte Therapieadhärenz sollte eingegangen und auch eine gemeinsame Entscheidung über das zukünftige therapeutische Management erreicht werden.

Eine Überprüfung der Inhalationstechnik in regelmäßigen Abständen ist auf Grund der häufigen Fehler sinnvoll. Neben der Erhebung einer genauen Anamnese ist (soweit möglich) die Durchführung einer Lungenfunktionsuntersuchung der wichtigste Bestandteil jeder Verlaufskontrolle. Der Nutzen einer regelmäßigen Messung von NO in der Ausatemluft zur Steuerung der Therapie konnte bislang nicht eindeutig erwiesen werden.

Komplikationen

Durch komplette Bronchusobstruktionen können Atelektasen (Minderbelüftungen), durch partielle Bronchusobstruktionen Überblähungsareale unterschiedlicher Ausdehnungen auftreten. Ein Pneumothorax zählt zu den seltenen Komplikationen eines akuten Asthma bronchiale.

Die Asthma-Mortalität (Asthma-Sterblichkeit) im Kindes- und Jugendalter beträgt in Mitteleuropa 1-3 pro 10.000 und Jahr. Sie ist besonders bei Jugendlichen hoch, wobei in der Mehrzahl der Fälle eine nicht ausreichende antiasthmatische Therapie verantwortlich ist. Meist kommt es dabei in einer akuten Atemwegsobstruktion zu einer tödlich endenden Asphyxie (Atemstillstand). Als Risikofaktoren sind eine ausgeprägte bronchiale Reagibilität, eine nicht vollständig reversible Bronchialobstruktion, eine schlechte Therapieadhärenz, eine schlechte ärztliche Überwachung und fehlendes Krankheitsempfinden zu nennen.

Natürlicher Verlauf und Prognose

Aus Langzeitstudien über den Verlauf des Asthma bronchiale ergibt sich klar, dass die früher weit verbreitete Meinung, die meisten Kinder würden in der Pubertät ihr Asthma verlieren, nicht zutrifft. Derzeit wird davon ausgegangen, dass 40-50% aller Kinder mit Asthma bronchiale ihre Erkrankung bis ins Erwachsenenalter behalten, wobei Patienten mit leichtem Asthma ihre Symptome eher verlieren als solche mit schwerem Asthma. Als prognostisch ungünstige Faktoren für eine Persistenz der Asthma-Symptome sind ein früher Beginn des Asthmas, schweres Asthma, ausgeprägte bronchiale Hyperreagibilität, Atopie und passives und aktives Rauchen zu nennen. Es konnte bisher nicht gezeigt werden, dass die moderne Asthma-Therapie eine Änderung der Langzeitprognose bewirken kann.